医療の給付やその他手続きが必要なとき 最終更新日：2018年3月2日 制度への加入・脱退（被保険者資格の取得・変更・喪失）に関する手続きのほか、医療の給付や保険証の再交付など手続きが必要な場合があります。 1 医療の給付に関する手続き こんなとき 手続きに必要なもの 医療費を全額自己負担したとき *やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したとき *医師が治療上必要と認めた、コルセットなど治療用装具代がかかったとき 申請し、広域連合が認定すると、自己負担割合分を除いた額が療養費として払い戻されます。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■領収証 ■レセプト、医師の診断書等 ■振込先の口座の通帳 *本人以外の口座に振込む場合は、その口座の通帳と口座名義人の印鑑（認印可、朱肉を使用す るもの）、委任状も必要です。 委任状(PDF84KB（PDF：95.5キロバイト） 記入例(PDF92KB（PDF：255キロバイト） ■ 療養費支給申請書(PDF144KB（PDF：128.2キロバイト） 記入例(PDF260KB（PDF：247.2キロバイト） 入院するとき （住民税が非課税世帯の方のみ） 「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をしてください。この証を医療機関に提示されると食事代が減額になり、医療機関の窓口での支払が世帯の所得区分に応じた限度額までで済みます。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■ 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF72KB（PDF：62.9キロバイト） 記入例(PDF176KB（PDF：175.3キロバイト） 1ヶ月に支払った自己負担額が高額になったとき 1ヶ月間（月の初日から末日）の医療費の自己負担額が世帯の所得区分に応じた限度額を超えた場合に、超えた額を高額療養費として支給（医療費の払い戻し）します。 一度申請しておかれると、後は自動的に指定された口座に振込まれます。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■振込先の口座の通帳 *本人以外の口座に振込む場合は、その口座の通帳と口座名義人の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの）も必要です。 ■ 高額療養費支給申請書(PDF112KB（PDF：122.4キロバイト） 記入例(PDF316KB（PDF：297.1キロバイト） ＊一度登録された振込先の口座を変更される場合は、 登録情報変更届(PDF92KB（PDF：133.5キロバイト） 記入例(PDF100KB（PDF：310キロバイト） の届け出が必要です。 1年間に支払った医療と介護の自己負担額の合計が高額になったとき 毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合計が、世帯の所得区分に応じた限度額を超えた場合に、その超えた額を支給します。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■介護保険被保険者証（保険証） ■振込先の口座の通帳 *本人以外の口座に振込む場合は、その口座の通帳と口座名義人の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの）も必要です。 ■水俣市外で加入されていた介護保険の自己負担証明書（該当者のみ） ■他県で加入されていた後期高齢者医療の自己負担証明書（該当者のみ） ■ 高額介護合算療養費等支給申請書(PDF108KB（PDF：120.4キロバイト） 人工透析が必要な慢性腎不全など厚生労働大臣が指定する特定疾病の疾患があるとき 「特定疾病療養受療証」の交付申請をしてください。この証を医療機関に提示されると、その特定疾病に係る1ヶ月の1医療機関の医療費の自己負担額が1万円となります。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■特定疾病であることの確認書類（ 医師の意見書(PDF60KB（PDF：59.1キロバイト） 及び現在お持ちの特定疾病療養受療証等） ■ 特定疾病認定申請書(PDF52KB（PDF：45.3キロバイト） 記入例(PDF160KB（PDF：158キロバイト） 死亡された被保険者の葬祭をしたとき 葬祭費の支給申請をしてください。 ■喪主の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■喪主であることが確認できる書類（会葬礼状、領収証など（ない場合は火葬許可証でも可） ■喪主名義の口座の通帳 *本人以外の口座に振込む場合は、その口座の通帳と口座名義人の印鑑（認印可、朱肉を使用す るもの）も必要です。 ■ 葬祭費支給申請書(PDF100KB（PDF：79キロバイト） 記入例(PDF212KB（PDF：204.1キロバイト） *「死亡されたとき」は、その他にも届出が必要です。 交通事故にあったとき 交通事故など第三者の行為によってケガや病気をした場合に、保険証を使って医療機関を受診されるときは、「第三者の行為による傷病届」を提出してください。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■第三者（相手方）の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■第三者の行為による傷病届（ 表面(PDF96KB（PDF：92.2キロバイト） 裏面(PDF68KB（PDF：65.5キロバイト） ■ 事故発生状況報告書(PDF84KB（PDF：84キロバイト） ■交通事故証明書（*物損事故の場合は、 人身事故証明書入手不能理由書(PDF88KB（PDF：145.6キロバイト） ） ■ 念書(PDF104KB)（PDF：99.8キロバイト） ■ 誓約書(PDF84KB)（PDF：57キロバイト） ＊なお、自損事故の場合は、「 自損事故等による傷病届(PDF68KB（PDF：67.4キロバイト） 」を提出してください。 2 その他の手続き こんなとき 手続きに必要なもの 保険証等を失くしたり汚したりしたとき 保険証等の再交付申請が必要です。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■来庁される方の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど。写真付きでない場合は2点の確認書類が必要 例：保険証、通帳等） ■ 再交付申請書(PDF84KB（PDF：63.6キロバイト） 記入例(PDF88KB)）（PDF：76.5キロバイト） * 代理人が申請される場合は、 委任状(PDF52KB（PDF：51.5キロバイト） 委任状(PDF52KB（PDF：51.5キロバイト） と、代理人の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの）も必要です。 保険証の「一部負担金の割合」が「3割」の方が、一定の要件（収入が基準額）を満たす場合 基準収入額適用申請が必要です。 一定の要件（PDF：30.7キロバイト） を満たすと認定されると、一部負担金の割合が「1割」になります。 ■印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■収入が基準額未満であることを確認する書類（確定申告書など） ■基準収入額適用申請書 郵便物等を、住民票上の住所と別の場所に送付する必要があるとき 書類の送付先を変更する届出が必要です。 ■後期高齢者医療被保険者証（保険証） ■被保険者、届出者、書類受取人（送達先）の印鑑（認印可、朱肉を使用するもの） ■届出人や、書類受取人（送達先）を確認する書類（運転免許証など）■書類送達先指定届出書