地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定申請書及び更新申請書について 最終更新日：2018年10月30日 指定申請書について 水俣市で地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1か月前までに水俣市長に指定の申請を行う必要があります。「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ（計2部）御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。 指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：39.5キロバイト） 指定申請書（第1号様式）（ワード：74.5キロバイト） 更新申請書について 平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ（計2部）御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。 水俣市指定更新の手引き（ワード：139キロバイト） 更新申請に係る提出書類一覧（エクセル：38キロバイト） 指定更新申請書（第1号様式）（ワード：65.5キロバイト） 各種提出書類の参考様式について 提出書類については、以下の様式を使用してください。参考様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業所で作成の上、添付してください。 付表2-2（認知デイ：共用型）（ワード：136.6キロバイト） 付表3-1（小規模多機能）（ワード：170.6キロバイト） 付表4（グループホーム）（ワード：57キロバイト） 付表5（地域密着型特定施設）（ワード：120.5キロバイト） 付表6（地域密着型介護老人福祉施設）（ワード：78キロバイト） 付表7-1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（ワード：56.5キロバイト） 付表9（地域密着型通所介護）（ワード：88キロバイト） 付表10（居宅介護支援）（エクセル：37.5キロバイト） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：31.5キロバイト） 経歴書（参考様式2-1）（ワード：39キロバイト） 生活相談員経歴書（参考様式2-2）（ワード：42キロバイト） 平面図（参考様式3）（エクセル：18.5キロバイト） 居室面積一覧（参考様式4）（エクセル：22キロバイト） 設備・備品等一覧表（参考様式5）（ワード：29.5キロバイト） 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（参考様式7）（ワード：28キロバイト） サービス提供実施単位一覧表（参考様式8）（ワード：34キロバイト） 誓約書（介護のみ）（参考様式9-1）（ワード：20.5キロバイト） 誓約書（介護・予防）（参考様式9-2）（ワード：24キロバイト） 誓約書（居宅介護支援）（参考様式9-3）（ワード：19.5キロバイト） 介護支援専門員一覧（参考様式10）（ワード：32.5キロバイト） 運営推進会議名簿（参考様式11）（ワード：33キロバイト） 雇用証明書（参考様式12）（ワード：62キロバイト） 組織体制図（作成例）（エクセル：32キロバイト） 介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式13）（ワード：33キロバイト） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）（エクセル：45.5キロバイト） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）（エクセル：109.6キロバイト） 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（参考様式14）（ワード：29.5キロバイト）