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地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定申請書及び更新申請書について

最終更新日:

指定申請書について

水俣市で地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1か月前までに水俣市長に指定の申請を行う必要があります。「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ(計2部)御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。
 

    指定申請書(第1号様式)(ワード:74.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

更新申請書について

平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ(計2部)御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。
      

    更新申請に係る提出書類一覧(エクセル:38キロバイト) 別ウインドウで開きます

    指定更新申請書(第1号様式)(ワード:65.5キロバイト) 別ウインドウで開きます


 

各種提出書類の参考様式について

提出書類については、以下の様式を使用してください。
参考様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業所で作成の上、添付してください。
     

    付表3-1(小規模多機能)(ワード:170.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    付表4(グループホーム)(ワード:57キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    付表5(地域密着型特定施設)(ワード:120.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    付表6(地域密着型介護老人福祉施設)(ワード:78キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    付表7-1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(ワード:56.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    付表9(地域密着型通所介護)(ワード:88キロバイト) 別ウインドウで開きます

    付表10(居宅介護支援)(エクセル:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(エクセル:31.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    経歴書(参考様式2-1)(ワード:39キロバイト) 別ウインドウで開きます

    生活相談員経歴書(参考様式2-2)(ワード:42キロバイト) 別ウインドウで開きます

    居室面積一覧(参考様式4)(エクセル:22キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード:29.5キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(参考様式7)(ワード:28キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)(ワード:34キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    誓約書(介護のみ)(参考様式9-1)(ワード:20.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    誓約書(介護・予防)(参考様式9-2)(ワード:24キロバイト) 別ウインドウで開きます

    誓約書(居宅介護支援)(参考様式9-3)(ワード:19.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    介護支援専門員一覧(参考様式10)(ワード:32.5キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    運営推進会議名簿(参考様式11)(ワード:33キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    雇用証明書(参考様式12)(ワード:62キロバイト) 別ウインドウで開きます

    組織体制図(作成例)(エクセル:32キロバイト) 別ウインドウで開きます

    介護・医療連携推進会議の構成員(参考様式13)(ワード:33キロバイト) 別ウインドウで開きます

    介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル:45.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル:109.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(参考様式14)(ワード:29.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 

 

 

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