地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定申請書及び更新申請書について 最終更新日:2018年10月30日 指定申請書について 水俣市で地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1か月前までに水俣市長に指定の申請を行う必要があります。「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ(計2部)御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。 指定申請に係る添付書類一覧(エクセル:39.5キロバイト) 指定申請書(第1号様式)(ワード:74.5キロバイト) 更新申請書について 平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、正副各1部ずつ(計2部)御提出ください。内容を審査し、受理した後、受付印を付したものを1部お返しします。 水俣市指定更新の手引き(ワード:139キロバイト) 更新申請に係る提出書類一覧(エクセル:38キロバイト) 指定更新申請書(第1号様式)(ワード:65.5キロバイト) 各種提出書類の参考様式について 提出書類については、以下の様式を使用してください。参考様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業所で作成の上、添付してください。 付表2-2(認知デイ:共用型)(ワード:136.6キロバイト) 付表3-1(小規模多機能)(ワード:170.6キロバイト) 付表4(グループホーム)(ワード:57キロバイト) 付表5(地域密着型特定施設)(ワード:120.5キロバイト) 付表6(地域密着型介護老人福祉施設)(ワード:78キロバイト) 付表7-1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(ワード:56.5キロバイト) 付表9(地域密着型通所介護)(ワード:88キロバイト) 付表10(居宅介護支援)(エクセル:37.5キロバイト) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(エクセル:31.5キロバイト) 経歴書(参考様式2-1)(ワード:39キロバイト) 生活相談員経歴書(参考様式2-2)(ワード:42キロバイト) 平面図(参考様式3)(エクセル:18.5キロバイト) 居室面積一覧(参考様式4)(エクセル:22キロバイト) 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード:29.5キロバイト) 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(参考様式7)(ワード:28キロバイト) サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)(ワード:34キロバイト) 誓約書(介護のみ)(参考様式9-1)(ワード:20.5キロバイト) 誓約書(介護・予防)(参考様式9-2)(ワード:24キロバイト) 誓約書(居宅介護支援)(参考様式9-3)(ワード:19.5キロバイト) 介護支援専門員一覧(参考様式10)(ワード:32.5キロバイト) 運営推進会議名簿(参考様式11)(ワード:33キロバイト) 雇用証明書(参考様式12)(ワード:62キロバイト) 組織体制図(作成例)(エクセル:32キロバイト) 介護・医療連携推進会議の構成員(参考様式13)(ワード:33キロバイト) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル:45.5キロバイト) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル:109.6キロバイト) 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(参考様式14)(ワード:29.5キロバイト)