•  基本チェックリスト（エクセル：16.7キロバイト） 
•  介護保険認定申請　取下申請書（エクセル：184.5キロバイト） 
•  介護保険認定申請　取下申請書（PDF：59.4キロバイト） 

計画作成（変更）届出書

•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：17.6キロバイト） 
•  介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル：20.4キロバイト） 
•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能）（エクセル：18.4キロバイト） 
•  居宅サービス計画作成依頼届出取下げ書（エクセル：10.5キロバイト） 
•  
•  

  情報提供

•  介護保険情報提供申請書（事業所用）（PDF：197.1キロバイト） 
•  介護保険情報提供申請書（事業所用）（エクセル：191.6キロバイト） 
•  要介護認定等に係る情報提供事務取扱要領（PDF：95.6キロバイト） 
•  

入退所連絡票

•  （老健・老福）施設入退所連絡票（事業所用）（エクセル：14.3キロバイト） 
•  住所地特例対象施設入退所連絡票（事業所用）（エクセル：13.8キロバイト） 
•  認知症対応型共同生活介護（グループホーム）入退所連絡票（事業所用）（エクセル：13.1キロバイト） 

住宅改修・福祉用具

•  介護保険住宅改修支給申請書（エクセル：18.7キロバイト） 
•  介護保険住宅改修支給申請書（PDF：115.7キロバイト） 
•  理由書⓵（エクセル：15.5キロバイト） 
•  理由書⓶（エクセル：14.3キロバイト） 
•  介護保険福祉用具購入費支給申請書（～R6.3末まで）（エクセル：19.2キロバイト） 
•  介護保険福祉用具購入費支給申請書（R6.4.1～）（エクセル：20キロバイト） 
•  介護保険福祉用具購入費支給申請書（R6.4.1～）（PDF：121.7キロバイト） 
•  承諾書（土地・家屋）（ワード：15.3キロバイト） 
 完了報告書（ワード：16キロバイト） 
•  受領委任払い登録様式（エクセル：15キロバイト） 
•  受領委任払い委任状（エクセル：13.8キロバイト） 
•  

  住宅改修支援事業

  •  住宅改修支援事業補助金申請書兼請求書（ワード：18.5キロバイト） 

   

   

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

•  軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（エクセル：22.5キロバイト） 
•  軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（PDF：133キロバイト） 
•  診断書（両面）（エクセル：18.5キロバイト） 
•  診断書（両面）（PDF：258キロバイト） 

•  

   

  負担限度額認定申請

• <負担限度額認定申請>
•  負担限度額認定申請書及び同意書（エクセル：28.5キロバイト） 
•  負担限度額認定申請書及び同意書（PDF：264.4キロバイト） 
•  負担限度額認定申請書及び同意書（記入例）（エクセル：35.5キロバイト） 
•  負担限度額認定申請書及び同意書（記入例）（PDF：310.9キロバイト） 

<特例減額措置の申告書様式について>

•  特例減額措置申請書（エクセル：33キロバイト） 
•  特例減額措置申請書（PDF：88.2キロバイト） 
•  特例減額措置の資産等申告書（表・裏）（エクセル：22.3キロバイト） 
•  特例減額措置の資産等申告書（表・裏）（PDF：192.5キロバイト） 

保険証等再交付申請書

•  介護保険　被保険者証等再交付申請書（エクセル：185.2キロバイト） 
•  介護保険　被保険者証等再交付申請書（PDF：81.4キロバイト） 
•  

高額介護サービス費支給申請

•  高額介護（予防）サービス費支給申請書（エクセル：14.3キロバイト） 
•  高額介護（予防）サービス費支給申請書（PDF：344.6キロバイト） 

質問票

•  介護保険に関する質問票（事業所用）（ワード：22.2キロバイト） 
•   

事故報告

•  事故報告取扱要領（PDF：418.8キロバイト） 
•  事故報告様式（事業所用）（エクセル：24.2キロバイト） 
•  事故報告様式（事業所用）（介護保険最新情報vol.1332掲載様式）（エクセル：71.1キロバイト） 

 

業務管理体制の整備に係る届出及び自己点検表（事業者用）

•  業務管理体制届出（第１号様式）（ワード：25キロバイト） 

•  業務管理体制届出（第２号様式）（ワード：20キロバイト） 
•  業務管理体制の整備に係る自己点検表（PDF：108.3キロバイト） 
•  業務管理体制の整備に係る自己点検表（ワード：41.5キロバイト） 
•  

•  

  障がい者控除対象者認定

•  障がい者控除対象者認定申請書（PDF：75.3キロバイト） 
•  
•  

  短期入所サービス長期利用理由書

　30日を超えて短期入所サービスを利用する場合は必ず提出して下さい。

 短期入所サービス長期利用理由書（エクセル：17.3キロバイト） 

訪問介護の基準超過に係る届出兼理由書

訪問介護（生活援助中心型）サービスについて、厚生労働大臣が定める基準回数を超えた利用の場合は必ず提出して下さい。

•  訪問介護（生活援助中心型）届出兼理由書ワード様式（ワード：23.2キロバイト） 
•  訪問介護（生活援助中心型）PDF（PDF：115.6キロバイト） 
•   

• 在宅寝たきり介護手当

•  在宅寝たきり高齢者等介護手当受給申請書（ワード：62.5キロバイト） 
•  入院・入所期間記入用紙（エクセル：11.1キロバイト） 
• •  診断書用紙（ワード：16.5キロバイト） 
  •  認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（ワード：15.5キロバイト） 

  •  

     

    おむつ等介護用品支給申請

    •  支給申請書（ワード：51.5キロバイト） 
    •  変更・喪失届（受給者用）（ワード：43キロバイト） 
    •  指定事業者登録申請書（ワード：39.5キロバイト） 
    •  変更・喪失届（事業者用）（ワード：42.5キロバイト） 
     

    移送サービス

  •  移送サービス利用者申請書（ワード：20キロバイト） 

   

  •  

    緊急通報

    •  緊急通報申請書（ワード：44キロバイト） 
    •  緊急通報確約書（ワード：29.5キロバイト） 
    •  緊急通報変更届（ワード：33キロバイト）