1　提出が必要な場合及び提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合（区分変更や要件変更含む）は届出が必要となります。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は、「加算なし」で届出が必要となります。

詳しくは、以下の各サービス欄をご覧ください。

2　提出期限

（1）算定される単位数が増える場合

事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなります。（下表参照）

（2）その他（加算の取下げ、人員欠如による減算等）

判明した時点で速やかに提出してください。

3　提出先

水俣市いきいき健康課　高齢介護支援室

〒867-0005

　水俣市牧ノ内3番1号（水俣市保健センター内）

4　留意事項

（1）複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービスごとに届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

（2）届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

（記載例）特定事業所加算を「なし」から「加算2」に変更する場合

異動項目：特定事業所加算

特記事項：（変更前）特定事業所加算　なし　→（変更後）特定事業所加算　加算2

（3）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。

※サービスの種類により異なりますので、下記のそれぞれのサービス欄をご覧ください。

5　提出書類（ダウンロード）

【体制届提出時に必ず必要な書類】
1．（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2．（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3．（別紙7又は参考様式）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】　(※令和４年度　暫定版）

　※様式等の変更がある場合は随時変更する予定です。色付きの部分が変更箇所となります。
4．サービス種類ごとに当該加算に係る添付書類を提出してください。

•  定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：429キロバイト） 
•  夜間対応型訪問介護（エクセル：421キロバイト） 
•  （介護予防）認知症対応型通所介護（エクセル：428.5キロバイト） 
•  （介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル：418キロバイト） 
•  （介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル：418キロバイト） 
•  地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：440.5キロバイト） 
•  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：506.5キロバイト） 
•  看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：446.5キロバイト） 
•  居宅介護支援（エクセル：597キロバイト） 
•