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医療機関窓口での医療費支払を自己負担限度額(上限額)までにしたいとき(限度額適用認定申請)

最終更新日:

 

 医療機関を受診する際に「限度額適用認定証」を医療機関に提示されると、窓口でお支払いただく医療費が1カ月あたりの自己負担限度額までとなります。

 

 

申請に必要なもの

■世帯主の印かん(朱肉を使うもの)

■保険証

  

 

自己負担限度額


 

70歳未満

○適用区分ア(所得※1が901万円超)

・3回目まで

 252,600円+(医療費ー842,000円)×1%

・4回目以降

 140,100円

 

○適用区分イ(所得が600万円超~901万円以下)

・3回目まで

 167,400円+(医療費ー558,000円)×1%

・4回目以降

 93,000円

 

○適用区分ウ(所得が210万円超~600万円以下)

・3回目まで

 80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

・4回目以降

 44,400円

 

○適用区分エ(所得が210万円以下)

・3回目まで

 57,600円

・4回目以降

 44,400円

 

○適用区分オ(住民非課税世帯)

・3回目まで

 35,400円

・4回目以降

 24,600円

 

 

70歳以上

○現役並み3 ※2(課税所得690万円以上)

世帯単位(外来+入院)252,600円+(医療費ー842,000円)×1%

4回以上高額療養費の支給を受けた場合 ※3 4回目から141,100円

 

○現役並み2(課税所得380万円以上)

世帯単位(外来+入院)167,400円+(医療費ー558,000円)×1%

4回以上高額療養費の支給を受けた場合 ※3 4回目から93,100円

 

○現役並み1(課税所得145万円以上)

世帯単位(外来+入院)80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

4回以上高額療養費の支給を受けた場合 ※3 4回目から44,400円

 

○一般(課税所得145万円未満等)

個人単位(外来のみ) 18,000円 年間上限144,000円

世帯単位(外来+入院) 57,600円

4回以上高額療養費の支給を受けた場合 ※3 4回目から44,400円

 

○低所得2※4(住民非課税世帯)

個人単位(外来のみ) 8,000円

世帯単位(外来+入院) 24,600円

 

○低所得1※5(住民非課税世帯(年金収入80万円以下など))

個人単位(外来のみ) 8,000円

世帯単位(外来+入院) 15,000円



※1 国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。

※2 同一世帯にいる70歳以上の国保加入者の市民税課税所得金額が145万円以上の場合(収入等の条件によっては、申請による再判定で一般区分となることがあります。)

※3 過去12月以内に同一世帯で4回以上高額療養費の支給を受けた場合(多数該当)の4回目からの限度額です。

※4 国保の世帯全員が市民税非課税の場合

※5 上記の非課税世帯のうち、税の所得金額が一定基準以下の場合

 

 申請書(70~74歳)(PDF:107.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 申請書(70歳未満)(PDF:203キロバイト) 別ウインドウで開きます



 

注意事項

■申請された月の初日から認定されます。

■所得の申告をされていない場合は、上位所得者の区分になります。

■70歳以上については、所得区分によっては証の発行ができない場合がありますので、事前にご確認ください。

■保険料に未納がある場合は発行できない場合もありますので、事前に納付相談をお願いします。

■月の途中で75歳に到達する人は、到達月の限度額は2分の1となります。


このページに関する
お問い合わせは
(ID:718)
水俣市役所
〒867-8555  熊本県水俣市陣内一丁目1番1号   電話番号:0966-63-11110966-63-1111   Fax:0966-62-0611  

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