様式第３号（第６条関係）
水俣市東部センター使用許可変更・取消承認申請書
年　　月　　日　
　水俣市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
所属団体　　　　　　　　　　　
　次のとおり（変更・取消）したいので申請します。	
	許可番号	第　　　　　　号		
	許可年月日	年　　月　　日		
	室名	　　　　　
活動促進室　　　　　　　　健康増進室

調理実習室　　　　　　　　活動作業場
		
	理由